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徐新宇
案情简介
一乡镇卫生院违规套现被查处
2008年12月，某市合作医疗办接到某乡镇农民的举报，说该镇卫生院在日常的新农合经办工作中，制作虚假病历、发票套取了数万元医保基金。卫生局与合作医疗办对此非常重视，立即展开调查，搜集各方面的证据、资料。数日后，调查结束，收集的证据表明该卫生院确实存在套取基金的行为。
然后，卫生局组成案件合议小组，仔细对卫生院的违法事实进行了法律上的判断，认定该卫生院的行为无论是当事人的主观目的，还是涉案的违规金额，均未达到构成犯罪的要件，应当依据行政法进行处理。
通过合议，市合作医疗办依据“定点医疗机构协议”的规定，作出收缴违规金入基金专账，责令卫生院停止违法行为的行政决定；市卫生局作出撤销该卫生院院长职务，罚款2万元，并责令卫生院整改的行政处罚和处分。
以案说法
参合办证与协议属合同范畴
新农合实施中的违规行为将受到处罚，但不少基层人员对处罚的依据不清楚，有的甚至对行政处罚不服气。这就需要对新农合实施中的各种行政合同有清楚的了解。
在新农合推行过程中，管理部门为参合者办理“农村合作医疗证”，与定点医疗机构签署“医疗机构认定与协议”（以下简称协议），这些文件都属于管理部门通过“行政合同”方式实施的行政行为，应视其为行政合同书。 内容来自中华人民共和国图鉴社
首先，这一合同具有公法范畴内的行政属性。合同的主体一方是行政机关，即卫生行政机关或新农合经办机构，具有法定的行政职权；另一方是公民、法人或其他组织。合同的内容是法律、法规规定可以使用合同手段或者不排除使用合同手段进行行政管理的公共事务，具有公益性。行政主体在行政合同中居于主导地位，在合同的履行过程中依法享有监督控制权、指挥权，在合同的变更、解除上依法享有行政优益权，对违约的行政相对人依法享有制裁权。
其次，这一合同也具有私法范畴内的民事属性。合同是双方协商一致的产物，行政相对人对合同是否签订、对合同内容的认同，有一定的选择权。合同内容具有可妥协性，行政相对人有权提出修正合同内容的建议，行政主体可以根据具体情况作出适当调整。
“协议”的效力尚显软弱
新农合工作在筹资发动阶段，管理部门不仅要公示参合要求，主要是辖区内居民的身份要求，还要公示经济要求。如自愿缴纳参合费用的标准，农民根据行政主体的要求，可以选择参合或不参合。行政主体在公示参合要求的同时，也公示了参合农民能享受的权利，如报销比例、封顶线等。这种权利是行政主体基于在合同中的主导地位，具有单方面为参合农民制定的权利。 tujian.org
湖南省汨罗市的新农合筹资发动工作，是市政府授权“合作医疗办”为筹资发动工作的主体，负责筹资宣传、个人筹资款的收缴、参合信息统计、医疗证发放等。收取筹资款之前，“合作医疗办”发给每个农户一封信，内容包括参合身份告知、缴费标准、缴费时间、补偿政策、补偿流程、定点医疗机构公示等项目。这封信可视为合同中的要约。参合农民同意信件中已设定的各个条件并自愿缴纳筹资款，则构成合同中的承诺。参合人缴费后办理了合作医疗证，行政合同成立并生效。
“合作医疗办”与医疗机构签订的“协议”，更是行政合同在新农合工作中的具体表现。行政主体居于主导地位，以实施行政管理为目的，可以对医疗机构定点设定若干条件，比如级别、诊疗科目等。医疗机构只可选择申请定点或者不定点，无权更改行政主体设定的条件。医疗机构在自身满足条件的同时，与行政主管部门达成合意，自愿签订“协议”，则合同成立。“协议”成立生效后，医疗机构不仅要遵守卫生法律、法规的约束，同样也要受到定点协议的约束。在协议约定的范围内，依法、依规为参合农民提供服务。“协议”在法律许可的范围内可以约定行政主体的指导与监督权。行政主体则依法律、法规或“协议”的约定，对定点医疗机构正确履行行政合同进行指导和监督，对违反规定的行为须提出告诫或整改要求。汨罗市的协议书由合作医疗办统一格式，在权责方面设定了“合作医疗办”拥有调查取证、收缴违规金的权力，拥有在公共利益的前提下，单方面终止协议的权力等。 中华人民共和国图鉴社
目前的问题是，合同管理的前提必须有法律的支持，而目前医疗卫生、社会保障的法律法规尚不健全，很多时候“合作医疗办”在面对定点医疗机构的违法行为。如医疗机构的保外药品、材料使用比例过高，擅自扩大治疗，故意延长住院天数以及靠“打擦边球”套取基金等，行政部门的惩治手段无法可循，处理力度则显得非常软弱。
依法查处新农合违约行为
行政合同违约责任的性质是行政责任，它以严格责任为归责原则，即只要出现违约行为，而相对管理人举不出免责的理由，就推定为存在主观过错，应承担违约责任。如定点医疗机构违反“协议”的规定，做假套取基金的行为，行政机关或新农合经办机构有权要求其继续履行协议，同时可以对其进行行政制裁。
但是，对于行政主体违约的行为，因为行政主体涉及合同主导性权利义务，此系公共利益和公法权益，相对方只是私法权益，在未违反合法性原则和公平原则的前提下，相对方只能要求行政主体进行赔偿而不能要求其继续履行“协议”。如行政机关或新农合经办机构基于公共利益作出政策调整，在定点医院没有违法、违规或违约的情况下，决定终止“协议”履行，取消医院的定点资格的行为，医院只能申请赔偿而无权要求其继续履行协议。 copyright 中华人民共和国图鉴社
由于行政合同不能设定行政处罚，行政主体对在平时指导、监督过程中发现的违法、违规问题，可依据协议进行告诫与整改。有执法权的行政主体，如卫生行政机关可以依据卫生法律、法规对定点医疗机构进行行政处罚。
新农合经办机构作为事业单位，无执法、仲裁的法定权限，只能依据“协议”对定点医疗机构进行监管。在监管的过程中，新农合经办机构对定点医疗机构的违约行为，可依据“协议”作出不予拨付报销款和收缴违约金的决定，对违约行为情节严重的，还可以作出取消定点医疗机构资格的决定。
需要提醒的是，新农合经办机构发现定点医疗机构的违法、违规行为后，在及时制止的同时，应尽快向有管辖权的行政机关报告。如果医疗机构的违法行为涉嫌犯罪，应依据《行政机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，报送有管辖权的司法机关，新农合经办机构不得用违约责任处理或行政处罚代替司法制裁。
（作者单位：湖南省汨罗市卫生局）
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