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□本报记者孟庆普□
5月29日，卫生部通报，广东省报告的1例输入性甲型H1N1流感病例的密切接触者之一被诊断为确诊病例，该病例是我国内地首次出现的甲型H1N1流感二代病例。二代病例的出现，将对社会产生怎样的影响？我国甲型H1N1流感防控策略是否需要作出调整？
什么是二代病例？
据广州市卫生局介绍，我国内地首例甲型H1N1流感二代病例为广州市某影楼化妆师，戴某，女。5月25日，广州市第二例输入性甲型H1N1流感病例李某到该影楼拍摄婚纱照，随后戴某与李某等16人曾共乘一辆空调中巴车前往佛山市南海区拍摄外景。5月27日早上，戴某自觉咽痛、头痛，下午自觉发热。28日，戴某在家休息，自测体温37摄氏度。广州市疾控中心对影楼工作人员进行调查时将其召回影楼，测得体温36.5摄氏度，仍有咽痛、头痛，随即用救护车将其送往广州市第八人民医院隔离治疗。29日上午，广东省专家组会诊判定该病例为甲型H1N1流感确诊病例。目前，患者状况良好，只有咽部稍感不适。
北京地坛医院感染科主任李兴旺说，二代病例是指在某特定范围内，比如一个家庭、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组等，出现第一个传染病例后，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例，有时也称为续发病例。具体到甲型H1N1流感而言，由于对我国是一种输入性疾病，因此，来自疫情流行国家的病例被称为输入性病例，也叫一代病例，而被一代病例感染的本土病人就被称为二代病例。“严格说，二代病例只是一个专业术语，方便专业人员确定不同的防控措施，对普通百姓而言意义不是很大，并非意味着感染风险的增加。” 中华人民共和国图鉴社
中国疾控中心流行病学首席专家曾光表示，非输入性传播（本土传播）对于流感来说是非常常见的传播模式。据多个国家的观察报告，此次甲型H1N1流感病例在潜伏期末即有传染性，还有一部分感染者症状轻微甚至不发热，但可以起到传染源的作用。这些都是本土传播发生的生物学基础。
专家表示，出现二代病例后主要应由公共卫生工作者从事专业应对。公众对疫情不必恐慌，但同时又要保持一定的警惕。公众应掌握这一疾病的症状、传播特点等相关知识，还要及时了解疫情的权威动态信息，根据自身的健康和生活状况做好个人防护，一旦出现相关症状要马上就医。
疫情仍在可控范围之内
“目前，我国内地出现的二代病例能够找到明确的传染源和传播链，对二代病例的密切接触者也可以进行追踪并采取医学防控措施，因此疫情仍在可控范围之内。”李兴旺说，这与此前日本出现的本土传染不一样，日本的本土病例找不到明确的传染源，而且传染源的传染力很强，造成短期内病例增多。
据报道，日本于5月初确诊首例甲型H1N1流感输入性病例。5月16日，日本国内发现首例非输入性病例。在该病例被确诊的第二天，多名高中学生也被确诊。随后几天，疫情由学校向社会蔓延，确诊病例急速攀升，于5月20日达到峰值后，新增病例整体呈下降趋势。截至5月29日，日本共确诊甲型H1N1流感病例367例，成为全球排在美国、墨西哥、加拿大之后的第四大疫区。对于日本病例激增的具体原因，目前科学家还没有找到有说服力的证据。 copyright 中华人民共和国图鉴社
曾光说，在人类历史中，每当流感病毒出现新的变异株后，各国都会相继出现由输入性病例传入开始，继而很快发生本土感染的情况。这次甲型H1N1流感发生后，包括我国在内的一些国家由于早期采取了严格的防控措施，已经有效推迟了本土病例的传播，为药物储备、疫苗研发、防疫物资准备等争取到了宝贵的时间。他指出，我国目前采取的防控措施有力、有效，其中一个重要因素是我们对病毒的传播链掌握比较清晰。从入境检疫入手，及时发现第一代输入病例，一旦一个病例被确诊，便调动所有可以调动的力量，尽可能找到密切接触者，对其进行医学观察，使其不能继续把病毒传播下去。“防控措施采取得越早越好，现在控制一个，比以后控制100个、1000个效率都高。”
及早发现和救治重症病例
首个二代病例出现后，我国是否会出现本土病例迅速激增的情况，就像日本发生的那样？李兴旺说，目前疫情走势不好判断。但即使我国内地出现较多的本土感染病例，公众也不必恐慌。“从确诊病例的临床治疗来看，病情还是比较温和的，甚至比季节性流感还轻。”他说，目前我国确诊病例从1岁多到60多岁，各年龄段都有，男女都有，其中也包括本身有高血压等基础病的，但至今没有出现一例重症病例，更没有死亡病例。患者通过采取中西医结合治疗后就可以出院，表明这一疾病是可治的。 copyright 中华人民共和国图鉴社
李兴旺认为，一旦确诊病例迅速增加，甚至出现短时间内激增的情况，医疗救治的重点应放在重症病例的及早发现和救治上。这方面，我国在防治SARS、禽流感及去年的地震伤员救治活动中积累了丰富的经验。一方面，要积极做好医疗救治的硬件、软件准备，加强医护人员培训等；另一方面，按照“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”原则，重点做好重症病例的集中救治。“提高重症病例的抢救成功率，既可以减少病人个体生命的损失，也能稳定全社会抗击疫情的信心。”
防控措施适时调整
据悉，我国内地首次出现二代病例后，卫生部高度重视，卫生部部长陈竺、党组书记张茅连夜召开专家会商会，部署甲型H1N1流感防控工作，并派出司局级同志带队的专家组于29日乘最早的航班赴广东省指导防控工作。29日上午，卫生部召开视频会商会，与广东省卫生部门研判疫情形势，指导开展防控工作；29日下午，卫生部召开全国卫生系统视频会议，进一步部署全国甲型H1N1流感防控工作。
专家认为，二代病例的出现，意味着我国内地发生人际传播和社区水平传播的风险进一步加大，不排除出现全国较大范围病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发，防控策略上仍是对外防输入、对内防扩散。防止疫情扩散的重点是加强监测，及早发现本土传播病例，摸清其感染途径，并采取相应的控制措施，降低其传播速率。 copyright 中华人民共和国图鉴社
据悉，针对疫情最新进展，卫生部日前出台《甲型H1N1流感流行病学调查和暴发疫情处理技术指南（试行）》（见链接1）和《甲型H1N1流感预防干预措施应用技术指南（试行）》（见链接2），对监测和暴发疫情处理、预防干预措施等作出部署。中国疾控中心应急办专家廖巧红说，根据多个国家甲型H1N1流感的发展情况看，其传播流行一般分3个阶段：境外传播；出现输入性的散发病例、输入病例导致境内出现本土有限传播，病例有明确的感染来源，或散发病例间有明确的流行病学联系；出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发。每一个阶段，采取的防控措施会有所侧重。目前，我国正处于第二阶段和第三阶段之间，一旦进入第三阶段（具体由卫生部组织专家组进行分析、判断），监测重点将由目前对病例的发现、报告和诊断转换为对病毒的病原学、疾病危害和流行强度及医疗卫生资源需求等内容进行监测。
具体措施上，二代病例出现后，当务之急是认真落实扩大全国流感监测网络的相关工作。目前，我国流感监测网络已扩大，共包括209家流感监测网络实验室和354家哨点医院。中国疾控中心日前已完成新增网络实验室和哨点医院的信息系统用户名和密码分配，要确保从今年6月1日起正式启用。自6月1日起，既往开展季节性流感半年监测的省份应开始全年监测，其余南方省份继续开展全年监测。同时，要认真做好到今年年底流感监测网络实验室和哨点医院覆盖到全部地市的各项准备。 本文来自中华人民共和国图鉴社
其次，做好病例的流行病学调查和暴发疫情处理。深入细致的流调是摸清传播链、落实具体防控手段的基础。首发病例、具有典型表现的指示病例及重症或死亡等重点病例是流行病学调查的重点。由于目前甲型H1N1流感潜伏期尚未完全明确，借鉴一般季节性流感潜伏期为1天~7天的经验，为稳妥起见，应调查病例出现症状前10天的流行病学史。同时，为提高当前对甲型H1N1流感疫情的监测敏感度，已报告甲型H1N1流感确诊病例的地区可适当提高流感样病例暴发疫情监测预警指标的敏感性。
专家强调，甲型H1N1流感预防干预措施的应用重在依法科学操作。以学校停课和放假措施为例，当某地出现疫情暴发，比如2周内出现2例或以上甲型H1N1流感病例，地方卫生行政部门应组织专家对疫情进行认真研判，根据风险评估结果，与教育部门一起，依法向地方政府提出停课或放假的建议。
链接1
甲型H1N1流感流行病学调查和暴发疫情处理技术指南（试行）
本指南主要适用于我国出现输入性甲型H1N1流感散发病例，或出现人与人之间的传播，甚至社区水平的暴发流行阶段。
一、疫情的发现与报告
（一）相关定义。
甲型H1N1流感暴发疫情：14天内，出现2例及以上具有流行病学联系的甲型H1N1流感疑似和/或确诊病例。 copyright 中华人民共和国图鉴社
流感样病例：发热（体温≥38℃），伴有咳嗽或咽痛症状之一，缺乏其他的实验室确定诊断依据。
流感样病例暴发：一周内，在同一学校、幼儿园或其他集体单位发生30例及以上具有流行病学关联的流感样病例；或发生5例及以上因流感样症状住院病例（不包括门诊留观病例）；或发生1例及以上流感样病例死亡。
（二）甲型H1N1流感疫情的发现和报告。
甲型H1N1流感暴发疫情的发现和报告。各级医疗卫生机构在做好病例个案发现、报告的同时，应加强甲型H1N1流感暴发疫情的发现和报告。可能的发现途径包括：
（1）在对甲型H1N1流感病例的共同暴露者进行追踪、调查中发现；
（2）在对甲型H1N1流感病例的密切接触者进行追踪和医学观察中发现；
（3）在甲型H1N1流感疫情波及地区开展强化监测中发现；
（4）流感样病例暴发疫情经实验室诊断后发现；
（5）其他途径和方式。
任何单位和个人发现甲型H1N1流感暴发疫情，应按要求，2小时内在“突发公共卫生事件报告系统”进行网络直报，并做好进程报告和结案报告。所有疑似和确诊病例均要按要求进行个案的网络直报和相关资料报送，并在“突发公共卫生事件报告管理信息系统”中进行个案病例的关联。 中华人民共和国图鉴社
二、流行病学调查
（一）甲型H1N1流感病例个案的现场调查。
疑似和确诊甲型H1N1流感病例除做好病例的问卷调查和相关资料的收集外，还应开展深入的现场流行病学调查：
1.病例基本情况，包括其人口学基本信息、居住环境、联系方式、既往病史等。
2.病例的发病和就诊经过，包括其发病时间、首诊时间、首诊医院、入院时间、转院和转诊情况、采样时间、确诊时间和转归时间等。
3.病例的临床症状、体征、实验室和影像学检查等临床资料。
4.出现症状前10天的流行病学史。
（1）旅行史：赴甲型H1N1流感确诊病例的国家或地区的旅行史；
（2）疑似或确诊甲型H1N1流感患者的接触史；
（3）其他流感样病例的接触史；
（4）医疗机构暴露史：因其他疾病或原因暴露于医疗机构的情况；
（5）实验室暴露史：在未采取有效防护措施条件下，处理或检测疑似或确诊甲型H1N1流感病例的临床标本；
（6）可疑动物（如猪、禽等）接触史。
（二）暴发疫情的现场调查。
各级疾控机构接到流感样病例或甲型H1N1流感暴发疫情报告后，应立即组织相关人员核实疫情，开展流行病学调查，并尽快采集病例的临床标本进行实验室检测。如果流感样病例暴发疫情确认为甲型H1N1流感，应对暴发疫情中的每名疑似和确诊病例做好详细的流行病学个案调查。 中华人民共和国图鉴社
1.核实疫情。
2.开展病例搜索和调查，确认暴发规模。
3.调查首发病例和指示病例。
4.调查重点病例。
5.收集相关信息。
6.分析暴发原因。重点对病例间的接触方式、频度和相互暴露、发病的时间序列进行分析。根据初步调查结果，分析、建立暴发疫情的原因假设，设计病例对照或历史队列研究验证假设。
7.分析、判断疫情发展趋势。动态分析暴发疫情的流行病学三间（时间、空间、人间）分布特点，以及病例（尤其是重症或死亡病例）的发病、就诊、病情进展和转归等，结合已采取的控制措施，综合评估暴发疫情的影响，评价处理措施的效果，分析疫情发展趋势，从而有针对性地制定调查策略和控制措施。
三、暴发疫情标本采集与实验室检测
每起暴发疫情应至少采集20例患者的呼吸道样本。如果现症病例在20例以下，应全部采样。首发病例、指示病例、住院重症或死亡病例必须采样。
四、甲型H1N1流感暴发疫情处理
（一）病例隔离治疗和感染控制。
1.流感样病例暴发疫情中，所有病例应停止上班或上学。
2.如发现为甲型H1N1流感病例，或流感样病例暴发疫情确认为甲型H1N1流感暴发，应立即将病例送当地定点医院隔离治疗，并做好医务人员和收治医疗机构内的感染控制。病例达到卫生部制定的出院标准后方可解除隔离治疗。 中华人民共和国图鉴社
（二）密切接触者追踪和医学观察。
如发现为甲型H1N1流感病例，或流感样病例暴发疫情确认为甲型H1N1流感暴发，各级疾控机构应按要求做好密切接触者的判定和医学观察。
（三）减少人群接触的措施。
在缺乏特异性预防控制手段（如疫苗和抗病毒药物）的前提下，可通过扩大人与人之间距离的方式，减少人与人之间相互传播的机会，可降低病毒在人群中传播的风险。在暴发疫情波及的一定地域范围内，省级人民政府可根据疫情进展和动态评估，考虑采取学校停课、托幼机构停托、错时上下班、取消或推迟大型集会等措施。
（四）学校、托幼机构及其他集体单位的防控措施。
1.建立晨检制度，加强疫情的报告工作。当流感样病例暴发疫情确诊为甲型H1N1流感暴发，地方政府应根据疫情进展和动态评估，确定暴发疫情可能波及的地域范围。该区域内的所有学校和托幼机构应加强晨检和报告制度，告知学生及其家长甲型H1N1流感的基本知识。如发现伴流感样症状的学生，应立即向当地疾病预防控制机构报告。
2.隔离病例。如果在校上课期间，学生或教职员工出现了流感样症状，要在第一时间将病例隔离，并报告当地疾病预防控制机构。
3.停课和放假措施。在甲型H1N1流感暴发疫情的处置中，地方卫生行政部门应按照《传染病防治法》的规定，组织专家组对疫情进展和发展趋势进行分析、判断，根据风险评估的结果，与教育部门一起，参照以下原则向地方政府提出停课或放假措施建议。 中华人民共和国图鉴社
（1）原则上，停课的范围应根据疫情波及的范围和发展趋势，由小到大，如由班级到年级，由年级到全校，由一所学校到多所学校等。
（2）如14天内，同一班级出现2例及以上甲型H1N1流感病例时，该班级可停课；如14天内，同一学校或托幼机构有2个及以上班级停课时，该班级所在年级可停课；如14天内，同一学校或托幼机构有2个及以上年级停课时，该学校或托幼机构可以全体停课。
（3）停课前，除应告知学生、家长及教职工甲型H1N1流感相关知识外，应让学生、家长及教职工与学校保持联系，报告其是否出现流感样症状。学校应向属地疾病预防控制机构和教育部门每日报告学生和教职工的健康状况。
（4）停课时间一般为7天，自最后一例甲型H1N1流感病例被隔离或离校之日算起。可根据放假学生和教职工的健康状况，随时调整放假期限。
（5）鉴于学生和儿童的特殊性，学校或托幼机构放假后必须加强放假学生或儿童的校外管理，避免其在学校外的相互接触和聚集。
（6）复课后，未痊愈的学生应继续居家隔离治疗，至其病后7天或症状完全消失后24小时（以两者之间较长者为准），方可上学。
（7）复课后，学校或托幼机构还应继续加强晨检和病例报告，并向属地疾病预防控制机构和教育部门每日报告全校学生和教职工的健康状况，至少持续14天。 copyright 中华人民共和国图鉴社
（本报略有删节）
链接2
甲型H1N1流感预防干预措施应用技术指南（试行）
本指南适用于我国出现甲型H1N1流感病毒持续的人与人之间传播和社区水平的暴发流行阶段。
一、个人卫生（略）
二、分类就诊
流感样病例可根据病情轻重程度，分类就诊。轻症病例应减少不必要的就诊，可居家休息和隔离治疗。重症病例和易引起严重并发症的高危人群应及时就诊。疑似或确诊甲型H1N1流感病例应到当地指定医院隔离治疗。
（一）轻症流感样病例居家休息和隔离治疗时应尽量减少不必要的外出（包括上学、工作和其他社会活动），尤其是避免到人群聚集的场所或参加公众活动。如需外出（包括就医），必须戴口罩。
居家休息和隔离治疗期间尽可能减少与家人的密切接触，接触时做好个人防护（如戴口罩）。隔离治疗的场所尽可能与家庭公共区域隔开，最好是单独的房间。
流感样病例需保持良好的休息，多补充水分（如水、运动饮料、婴儿饮用电解质饮料等），并注意个人卫生。居家休息和隔离治疗时间自出现症状始，到病后7天或症状消失后1天（以两者中较长者为准）。
（二）以下流感样病例应及时到医院就诊： tujian.org
1.儿童病例在前期症状的基础上，出现下述症状或体征之一：呼吸急促或呼吸困难；皮肤颜色发紫或灰白，或紫绀；食欲减退；严重或持续呕吐；嗜睡或反应迟钝；烦躁；流感样症状进行性加重。
2.成人病例在前期症状的基础上，出现下述症状或体征之一：胸痛或腹痛，或胸闷或腹胀；突发式眩晕；意识障碍；严重或持续呕吐；流感样症状进行性加重。
3.易引起严重并发症的高危人群：5岁及以下儿童，尤其是2岁及以下的婴儿；65岁及以上老年人；心血管疾病（除高血压）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍，代谢病等慢性病患者；患有免疫抑制疾病的成人和儿童（包括药物或HIV感染引起的免疫抑制）；孕妇;小于18岁青少年中长期接受阿司匹林治疗者；养老院和其他慢性病康复机构的人员。
三、病例家庭的感染控制
（一）家庭成员的防护。
尽可能相对固定1名家庭成员照顾、接触居家休息和隔离治疗的轻症流感样病例。家庭中的高危人群尽可能避免与病例接触。所有家庭成员与病例密切接触时要做好个人防护和个人卫生。同时，保持良好的室内通风。
家庭成员尽可能避免与病例面对面接触。直接接触病例后，尤其是处理病例使用过的物品后，必须用肥皂洗手。建议照顾、接触病例的家庭成员外出时戴口罩，减少传播疾病的可能。 中华人民共和国图鉴社
病例居家休息和隔离治疗期间，应密切监控自己和其他家庭成员的健康状况。一旦家庭成员出现继发的发热和急性呼吸道感染等异常症状，应及时向当地疾病预防控制机构报告。
（二）家庭消毒。
病例使用过的毛巾、手绢和纸巾等要妥善处理。病例居家休息和隔离治疗期间，建议定期使用消毒液擦拭家具、日用品和玩具等物体表面。家庭成员可共用清洗后的餐具。使用肥皂清洗脏衣物，并及时晾干，有条件的家庭可以加热烘干。接触病例脏衣物后必须用肥皂洗手。
（三）口罩应用。
与病例接触时应戴口罩，并尽可能缩短接触时间。病例外出时也必须戴口罩。健康人群在日常生活和正常社会活动中，不建议戴口罩。无特殊情况，正规的药房或商店销售的外科口罩即可满足个人防护需求。口罩必须按照正确的方法使用，大小必须完全遮盖住口鼻，戴口罩时尽可能缩小面部与口罩之间的缝隙。尽量保持口罩干燥，潮湿后必须更换。
如需协助伴有急性呼吸系统疾病的患者使用雾化器或吸入器治疗，建议戴医用防护口罩。病例居家隔离治疗期间进行上述治疗时，应尽可能在一个相对独立且与家庭公共区域隔开的空间内进行。
及时处理使用后的口罩，避免重复使用口罩。如为可重复使用的口罩，使用后必须严格消毒和烘干。摘掉口罩后必须使用肥皂洗手或用酒精对手消毒。 tujian.org
四、减少人群接触机会
减少人群接触机会的措施包括学校停课、托幼机构停托、错时上下班、取消或推迟大型集会等。流感样病例和高危人群应尽量避免参加大型公众集会。
（一）关闭学校或托幼机构。当学校或托幼机构出现流感样病例的数量有限时，减少疾病传播的策略为尽可能早期发现病例和病例居家隔离，暂不建议关闭学校或托幼机构。如在校上课期间学生或教职员工出现流感样症状，需在第一时间将病例隔离。同时加强对在校学生和教职员工的健康监测（晨检）和个人卫生宣传教育。家长也需配合学校做好学生晨检工作。
当同一学校或托幼机构出现流感样病例暴发疫情时，当地卫生行政部门应组织专家对疫情进展和发展趋势进行分析、判断，根据风险评估的结果采取必要的放假、停工措施。原则上，采取措施的范围应由小到大，可由班级到年级，由年级到全校，由一个学校到多所学校。学校或幼儿园放假后必须加强放假学生或儿童的校外管理，避免其在学校外的接触，减少疾病的传播。
（二）推迟或取消大型公众集会。在甲型H1N1流感流行的地区，尽量减少或推迟一切不必要的大型公众集会。必须举行的大型公众集会，尽可能在室外举行；室内举行时，应避免使用中央空调，保持良好通风，并尽可能缩短人群聚集的时间。 copyright 中华人民共和国图鉴社
五、出行或旅行建议
（一）流感样病例尽可能避免一切不必要的外出。
（二）甲型H1N1流感流行地区的居民尽可能减少或避免一切不必要的离开该流行地区的旅行，以降低甲型H1N1流感广泛传播的风险。
（三）其他地区的居民尽可能减少或者避免进入甲型H1N1流感流行地区旅行。如必须前往，应参照有关部门发布的旅行注意事项，做好个人防护。
六、健康教育
各地应利用电视、广播、网络、报纸、宣传折页、张贴画、手机短信等方式，加强对甲型H1N1流感防控知识及防控措施的宣传，提高公众的防治意识。健康教育和宣传的要点包括：
（一）分类就诊措施。
（二）普通健康人群行为。
七、高危人群的预防措施
（一）中小学生。学校和家长应加强对学生的发热和呼吸道症状和体征的监测。出现急性呼吸道症状要立即报告，必要时请假。家长应确认儿童是否及时接种有关疫苗，并强化免疫。应鼓励患有慢性病的儿童坚持常规药物治疗。当家长或儿童进行咨询时，医生应对其进行甲型H1N1流感防治知识的健康宣教。
（二）哺乳期妇女可尽早开始母乳喂养，如因病不能母乳喂养，可使用吸奶器。如因病无法提供母乳，可使用奶粉，或使用她人提供的经检验合格的人奶。 中华人民共和国图鉴社
（三）心血管病人应自备两周量的治疗心血管疾病常规药物；未经医生许可不要擅自停药，特别是季节性流感或呼吸道感染患者。心衰患者应密切关注自身的呼吸节律变化，如有异常应及时告知医务人员。
（四）城市农民工等流动人口要加强自我卫生意识和防病能力，保持居室通风，出现急性呼吸道症状时应立即报告，并尽量请假休息，自行隔离，必要时就医。
（五）病例护理者：用肥皂和水勤洗自己和受护理者的手，特别是儿童病例吮手后要洗手；尽可能避免近距离接触及频繁的皮肤接触；避免未进行彻底清洗就二次使用与儿童口唇接触的玩具和物体；玩具应放在远离儿童嘴的地方；必须近距离接触病人时尽可能减少近距离接触的时间，并尽量戴口罩；抱儿童病例时，让其下巴靠在自己肩膀并面朝外，以避免儿童对着自己的面部咳嗽。用普通洗衣粉洗涤可重复利用的布质口罩并用熨斗进行熨烫。
（六）病例亲属每次接触病例、病例房间或盥洗室后，应用肥皂和水或者含酒精的洗手液洗手。慢性病患者与病例接触时，应戴口罩，尽可能减少接触的时间，并在接触后用肥皂水洗手。（本报略有删节）
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