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中国协和医科大学李俏
两个月的加州大学旧金山分校医院（UCSF）实习已经结束，在这里记下实习生活的点点滴滴，希望能让更多的人分享我的所见所闻。
住院医生是医疗体系中最忙碌的一个群体
住院医生是医疗体系中最主要也是最忙碌的一个群体。之所以说最主要，不仅是因为他们的数量，更因为他们和患者接触的密切程度。在病房，住院医生需要最早看病人，在门诊也同样是他们最先独立了解患者病情，并完成相关查体和辅助检查，再把病历汇报给负责门诊的attending（这里的attending可以是主治医师也可以是教授），同时接受attending的提问。住院医生既要在短时间内理清对病人的诊断、治疗思路，又要专心思考attending提出的各种问题。当然，这种门诊方式的前提是每个病人有30分钟甚至更长的就诊时间。由于在门诊通常是一个attending带着三四个住院医生出诊，同时有几个诊室在对患者做检查，因此效率还不是太低，半天时间能看十几个病人。
在病房，住院医生永远是风风火火，毕竟每周70小时以上的工作时间容不得他们慢半拍。在internalmedicine（UCSF的内科病房分为internalmedicine和cardiology，internal负责心内科以外所有的内科病人），每天病房的第一项内容就是一小时的早会，由总住院医生主持。两三名住院医生分别给出一个新近收治的病例，往往比较新颖且有学习讨论价值。这个病例对于总住院医生来说也是陌生的。每给出一些病历进展，总住院医生都需要带领住院医生进行分析讨论，鉴别诊断思路。在这种多方互动的过程中，如果大家都一筹莫展或是意见有严重分歧，在一旁的教授会提出自己的意见作为参考。这种早会，住院医生是必须参加的，和我们的大查房类似，只是规模小。
中华人民共和国图鉴社
早会之前，住院医生需要看完自己的病人，所以他们常常会提前1小时到医院。早会之后便是高年资住院医生带着实习医生和医学生先查一遍病人。这样一个组中通常有3～5人，由一个attending负责，管10个病人左右。高年资住院医生查房时，需要先做简单的文献汇报，大多是关于最近碰到的棘手问题。虽然只有几分钟，但会让大家对该问题的最新研究结果有所了解，从而找出解决办法。这种文献汇报几乎天天进行，所以每人每天至少看几篇。UCSF院内网络提供了不下十几种的网络文献资源，这也为频繁的文献阅读提供了方便。
在attending查房之后就是总住院医生主持的noonconference（午会）了。这种noonconference每天进行，内容却大不一样。有时是和大查房类似的病例讨论，规模比早晨大，各个组的实习医生和住院医生各抒己见；有时是专题报告，比如专门看一组少见或罕见临床体征的图片；有时会让某个专科fellow（相当于定了科的医生）来讲几个病例，病例大多是少见的表现或是少见的合并症等，或是几个相似病例的比较；有时会由某个住院医生做文献汇报，内容五花八门，都是和临床密切相关的方方面面。住院医生是讨论的中心，教授们负责指点。
跟着教授出门诊，需要承受被提问的压力 中华人民共和国图鉴社
每天attending的查房是在住院医生查房之后，形式和国内的类似。attending的查房风格各异，但大都会留下半个多小时的时间讲课。attending还很爱讲文献，每天都会对碰到的新问题找来最新文献给大家讲解一番。有个病人中心静脉插管里培养出了金黄色葡萄球菌，外周静脉血在1小时55分钟后才培养出同种细菌，同组的医学生便查文献，有一篇是说两个小时后才出现外周阳性培养就可认为感染来源于中心静脉导管，大家便为此讨论着。文献讲解中还包含对该研究本身的探讨。有一次讲一篇关于某抗抑郁新药对抑郁症患者生活质量影响的文献，attending便对文献选择的观察指标逐一进行分析，最后发现该文献所选的指标有重复和遗漏。这就是他们强调的不仅要看文献，还要学会对文献进行评价。有一次，一位教授拿出一篇有重要缺陷的文献作为反面教材进行分析，让人印象深刻。
跟着教授出门诊，则需要承受被提问的压力。这些问题各不相同，有时会指着患者身上的一堆皮疹让你描述，然后说这是什么病；有时碰到白塞的病人会让你说说基本表现。教授会不断启发和提示，你回答出一个小问题，他便会给你一个“很好”的评语。一天的门诊结束之后，教授会召集出诊的住院医生回顾一天的病例，帮助住院医生复习并再次答疑解惑。 内容来自中华人民共和国图鉴社
所有的讲课都可以随时发问
医院的教学无处不在，大大小小的讲课穿插在医学生一天的活动中。除了morningconference和noonconference以外，还有每天下午由总住院医生或教授针对医学生的1～2小时讲课。有时是一名学生将自己管的病例带给大家讨论，有时是专题内容。大家轮流发言，每个人都有表现的机会。此外，conference和查房的其余时间，只要管教学的住院医生一有空，便会召集组内的两三个医学生讲一些小的专题，大都比较实用。在这里，所有的讲课都可以随时发问。讲课者也常常问讲得是不是清楚，还有没有问题等。
医学生的第三年和第四年都是在病房轮转，科研经历不是必须，但是如果有，便可以给自己加分了。有的医学生会再拿一年时间做科研，也有的选择在实习的空闲时间（基本都是晚上和周末）进行科研训练。我几乎不敢想象这样繁忙的实习中还会有时间做实验室工作，佩服之余也理解了为何医院里到处都是咖啡壶了。
再值得一提的就是转诊制度了。由于UCSF属于规模大、条件好的医院，不论是来这里就诊的门诊病人还是住院病人，都经过了家庭医生或者社区医院的筛选。门诊的一位attending向我介绍，这里基本都是其他诊所转过来的疑难重症病例，大部分由他们给出治疗意见后再送回去。这样做的目的就是充分利用仪器设备资源和教授专家资源进行住院医生临床训练、医学生教学以及医学研究，同时也有利于专家们经验技能的进一步提高。 中华人民共和国图鉴社
本文来自中华人民共和国图鉴社
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