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事故等级认定应剔除间接损害后果 |
2009-07-28 |
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刘志勤
■案情简介
肠镜检查穿孔引发纠纷
72岁的王老伯因“大便稀溏伴明显消瘦半年”到某医院就诊。因疑诊其患有结肠疾病，医生为其实施了电子肠镜检查。检查结束后，王老伯感觉腹部稍有胀痛，卧床休息20分钟后腹痛消失，王老伯离院回家。约4小时后，王老伯再次出现腹部隐隐胀痛，之后逐渐加重，并出现恶心、呕吐等症状。又过了约10个小时，王老伯因症状加重到本镇医院就诊，被诊断为“结肠穿孔、弥漫性腹膜炎”，随即顺利进行了急诊修补手术。但手术后4小时，王老伯突然呼吸急促、血压下降、烦躁不安，镇医院紧急请原为王老伯做电子肠镜检查的医院会诊，拟诊断为“吸入性肺炎、ARDS早期”，遂转入该院治疗。住院诊断为“结肠穿孔术后、弥漫性腹膜炎、吸入性肺炎、感染性休克、ARDS、电解质紊乱、重度营养不良、低蛋白血症”。经过医院的综合治疗，一周后王老伯病情明显好转，生命体征稳定。但三周后，王老伯发生严重的院内感染，再度使用呼吸机等支持治疗，6个月后因其家人放弃治疗，王老伯死亡。
在王老伯住院期间，医患双方发生医疗纠纷，医院考虑治疗为先的原则，没有申请医疗事故技术鉴定。在王老伯死亡后，其家人申请医疗事故技术鉴定。当地医学会出具的鉴定结论为“构成一级甲等医疗事故”。 本文来自中华人民共和国图鉴社
■举案说法
事故等级认定是纠纷处理的关键
《医疗事故处理条例》第四条规定，医疗行为造成患者死亡、重度残疾损害后果的，为一级医疗事故。众所周知，在医疗事故争议处理中，医疗事故的分级是公正、公平处理医疗纠纷的关键环节。
第一，医疗事故的分级直接关系赔偿问题。在《条例》第四十九条中，确定具体赔偿数额应考虑的三个因素之一，就是医疗事故等级认定。
第二，医疗事故等级涉及卫生行政部门对医疗事故的行政处理与监督，也涉及各级卫生行政部门之间的事权划分。按照《条例》第三十八条的规定，对因患者死亡引发的医疗事故争议和可能为二级以上医疗事故的行政处理，应当由县级卫生行政部门的上一级卫生行政部门处理。
第三，医疗事故等级还直接关系医疗机构和医务人员的行政处罚。《条例》第五十五条规定，对发生医疗事故的医疗机构及医务人员“情节严重”的，主管部门可吊销其执业许可证或执业证书。
因此，医疗事故鉴定认定医疗事故等级，是正确处理涉及医疗事故争议的医疗机构及医务人员的一个重要依据，各相关方面都不应有丝毫的轻视。
现行事故等级认定值得商榷
在该案例中，对医疗事故等级的认定是否恰当，成为医患双方争论的焦点。 内容来自中华人民共和国图鉴社
首先，《条例》规定根据医疗行为对患者人身造成的损害程度划分医疗事故等级，其配套文件《医疗事故分级标准》也只是规定了损害后果的程度，列举了对应“伤残等级”各种情形的损害后果，明确医疗事故的等级，取决于医疗过错行为对患者人身造成的损害程度。但遗憾的是，这两者都没有明确这种损害是直接损害，还是包括由直接损害衍生的继发损害，以及因患者体质因素引发其他的继发损害。再加上现行法律法规都没有明确规定进行医疗事故技术鉴定的时机，无形中给医疗事故技术鉴定及司法实践活动带来一些现实的问题。因为，临床上因医疗过错行为导致的人身损害，不仅后果是复杂的，其过程也是多因素的。
就拿本案来说，医方认为鉴定认定患方的损害后果仅应为肠穿孔，至于因肠穿孔引发的弥漫性腹膜炎、感染性休克等并发症，经过积极的抢救治疗都出现过好转并且很稳定，而最终导致患者死亡是其本身严重营养不良，机体的抵抗力极度低下所致。基于此，医方提出对医疗事故等级的认定不应当是一级甲等。
笔者认为涉案医疗机构的陈述意见不无道理。医疗事故鉴定认定本案患者损害后果的等级，应仅指肠穿孔以及由肠穿孔引发的并发症，而不应当包括后来由患者体质因素引发的呼吸机依赖、呼吸机相关性肺炎，以致患者死亡的损害后果。认定事故等级如包括后者，某种程度上对医疗机构及医务人员也是一种不公平。 内容来自中华人民共和国图鉴社
有必要完善事故等级认定标准
我国对多种原因引起的人身损害的鉴定法规比较健全，笔者认为，医疗事故鉴定分级标准有必要参照以下法律法规予以完善。
国标GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》之3.2规定：伤残的评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准；对治疗终结意见不一致的，可由办案机关组织有关专业人员进行鉴定，确定其是否治疗终结。
国标《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GB/T16180-2006》对鉴定时机的规定，采纳《工伤保险条例》第二十一条的标准，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。职工工伤停工留薪期按照医疗终结期规定，由劳动能力鉴定委员会确认，最长不超过24个月。
《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》之3.2规定，本标准中对功能障碍的判定，以医疗期满或医疗终结时所作的医学检查结果为依据。
《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)）》之1.4规定：鉴定应在损伤及其所致并发症经治疗达到临床医学一般原则所承认的临床症状稳定状态（包括医疗终结和医疗依赖）后进行。
综合上述四个国家标准，均对鉴定时机、损害后果认定作出了明确的规定。《医疗事故处理条例》作为一个完善的行政法规，理应对医疗事故的鉴定时机作出明确的规定，也应当对损害后果是直接后果，还是损伤所致的并发症，或者是因患者体质因素引发其他的间接损害后果等，作出明确的规定，保证医疗事故鉴定更加公平和公正。 中华人民共和国图鉴社
（作者单位：浙江台州市中心医院）
本文来自中华人民共和国图鉴社
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