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镇江医改15年：且行且探索（上） |
2009-07-28 |
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□本报记者张灿灿□
“经过15年的艰辛跋涉，总算慢慢探索出一条路，用比较低的费用让老百姓看病有保障。”在江苏省镇江市采访时，经常能听到这样的感慨。
从1994年至今，镇江不断更新医保制度设计，建立了多层次的、人人享有的医疗保险体系，成功遏制了不断攀升的医疗费用。截至目前，镇江社会医疗保险参保人数达247.07万人，覆盖率接近92%。从2002年到现在，镇江的门诊均次费用在江苏省始终排倒数第5位。2008年，镇江的门诊均次费用为121.8元，江苏省为168元，全国是138元；住院均次费用镇江为7151元，江苏省是8477元。
预留转换通道医保待遇可“升级”
镇江医保制度在设计之初就考虑到要消弭参保对象的身份烙印，打破户口身份界限，不以人群划分险种，而且预留了转换通道，医保待遇可以“升级”。
镇江市正在运行的医疗保障制度包括统账结合的基本险、城乡居民基本险、单建统筹住院险等3个基本险种。其中，统账结合的基本险由当初的城镇职工基本医疗保险演变而来。2002年城镇职工基本医疗保险建立之初，就向全社会开放——只要按规定缴足费用，包括灵活就业人员、大病患者等在内的任何人都可以参加。2006年，镇江推出市区人人享有基本医疗保障工程，市区60岁以上男性、50岁以上女性如果没有参加任何医保，就由政府赠送一份合作医疗保险。2006年下半年，镇江市把城镇居民医保与新农合归并为居民基本医保，不人为地区分城乡，没参加职工医保的人都可以参保。 本文来自中华人民共和国图鉴社
本着开放和兼容的原则，镇江也为希望提高保障水平的参保者预留了转接通道——参保者只需按照参保年限，每年补充缴纳全省在岗职工年平均工资的4%（800元左右），就可以转换到统账结合综合险，而且之前的参保年限可以保留。也就是说，农民如果愿意参加职工医保，只需补缴保费即可；困难企业的职工如果没有能力参加职工医保，也可参加居民医保。
据镇江医保结算中心主任李一平介绍，镇江还整合了社会医疗救助资源，多部门合作，建立了社会医疗救助制度，并将慈善助医工作与社会医疗救助的实施进行一体化操作，对救助对象实行“即医即补”政策。医保部门要为医疗救助对象办理居民医保手续，费用由财政负担，救助对象去医院就医可享受“五免五减半”的优惠，个人负担部分从社会医疗救助资金中报销60%，剩下的40%还可以从慈善救助中再补60%。也就是说，救助对象就医后，只需要自付16%的医药费，省去了先自己结清、再跑多个部门报销的繁琐。
（下转第7版）（上接第1版）
从今年6月1日开始，在医保制度改革方面摸爬滚打15年的镇江在便民服务上又迈出重要一步：与上海医保实现异地结算。今后，居住在上海的镇江离退休参保人员再也不用为报销医药费而来回折腾了，可以直接在上海的医保机构报销，然后由镇江医保机构与上海医保机构进行费用结算。 中华人民共和国图鉴社
李一平说，镇江与南京的异地结算也在紧锣密鼓地筹备，他们的规划是与省内所有城市实现异地结算后，再扩展到长三角地区。
记者了解，目前镇江市的个人账户沉淀过高。2008年，该市医保基金个人账户沉淀达5.2亿元，比统筹基金沉淀的1.1亿元、风险基金沉淀的1.1亿元之和还多。镇江将从今年7月1日开始实施医保个人账户向家庭账户过渡，年轻人个人账户上的钱可以划给父母支付医疗费用。此举将缓解个人账户资金沉淀过多的问题。
发挥社区节流阀的作用
某日，在镇江市京口区健康路社区卫生服务中心，72岁的张绍元大爷因糖尿病合并症来这里就诊。医生给他开了血栓通注射液、曲克芦丁氯化钠注射液等药，加上门诊输液费等，报销单据上写着费用共计250.1元，自付37.51元。张大爷说，还是在社区看病便宜，自己只需支付15%。
据该中心主任王炜介绍，镇江把社区卫生服务机构作为医保的重要供方，将完善医保制度与充分利用社区卫生服务资源结合起来，制定了一系列优惠政策，将社区卫生服务机构全部纳入医疗保险定点机构，提高参保人员在社区就诊的医疗保险待遇。参保人员在社区就诊，超过起付标准以上的费用，个人支付15%，分别比一级、二级、三级医院低10%、15%和25%，而且免收诊疗费，慢性病病人还免收挂号费。此外，家庭病床、家庭出诊也纳入了医保报销范围。 本文来自中华人民共和国图鉴社
镇江对社区卫生服务机构实行的是以就诊人头为核心的总额预算管理结算方式，根据各社区医疗卫生机构的就诊人头、慢性病管理人数、健康档案建立及签约人数来确定总额预算指标，年度中增加的慢性病管理人数、健康档案建立人数，年终增加指标；年度中减少的慢性病管理人数，年终相应减少指标。
这种结算方式让王炜喜忧参半。比如慢性病管理，医保政策规定，建档期间慢性病病人在社区累计用药量达不到规定用药量的50%，就不按慢性病给钱，按普通门诊给钱；用药量超过50%但低于70%，按慢性病标准的70%给钱；只有用药量超过70%，才能拿到慢性病的标准费用。王炜说：“比如高血压，一年的预算是1350元，如果在社区的用药量低于50%，医保就认为社区慢性病管理得不好，就不支付这笔钱，我们就白忙活了。但老百姓流动性大，频繁建档撤档，给管理的连续性带来很大困难。我们必须提供优质的服务，吸引老百姓长期在社区看病。比如有的慢性病病人一段时间不来了，我们就得打电话去提醒。另外，病人还是更信任大医院，治疗方案大都由大医院定，用药档次较高。有的药社区里没有，于是病人就撤档，去大医院门诊开药。”
据了解，京口区健康路社区卫生服务中心前身是一家二级医院，相对来说，生存得还算不错。但政府投入仍然较少，一年只拨款200万元。据王炜推算，至少一年要投入600万元，中心才能生存。镇江不少社区卫生机构因财政补偿不到位经济运行困难，普遍负债经营。 内容来自中华人民共和国图鉴社
社区节流阀的作用，在京口区健康路社区卫生服务中心已经有所体现：2007年，社区病人增长了40%，2008年增长了17%。病人多了，业务收入也就高了。
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