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云南三地下月试点“异地就医一卡通” 2年后通全省 |
2009-07-28 |
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昨天，来自北京大学光华管理学院、时任国务院医改领导小组特聘顾问的刘国恩，与其他几位专家组成员，对“云南省基本医疗保险异地就医服务管理课题研究”进行了结题评审。在会上，省人力资源和社会保障厅副厅长张玉祥表示：要按省政府的要求，8月1日开始在曲靖、普洱、怒江三地实行城镇职工异地就医试点工作，2010年全省要有一半以上的州市实现异地就医，到2011年，全省范围内实现异地就医“一卡通”。
云南有10万异地就医人员
据课题研究的背景资料，2007年，全省参加城镇职工医疗保险的人数为345.81万人，而登记在册的异地就医人数就达到101442人，占全省职工医保人数的2.9%，其中75%以上为退休后异地安置在昆明或云南其他较大城市的人员，剩余的大部分是异地就业、派驻外地工作人员等。2007年，云南异地就医的医疗费是3.8亿元，占职工医保医疗费的比例为8.8%。
这个庞大的异地就医人群，随着就业流动、定居大城市的趋势，今后还将持续增长。这些人的医保就医50%以上都是住院治疗，他们是怎样进行异地就医医疗费报销的呢？
比如，一个持有云南省社会保障卡的患者，需要向参保地的医保管理机构申请在昆明就医，参保地医保机构同意后，才能在指定的昆明医院看病住院，住院期间的医疗费全部由患者垫付，出院后，拿着住院费发票、出院小结、费用总清单、医嘱单复印件、社会保障卡等，到参保地医保机构审核，不符合当地政策的费用自行承担。有些州市为了减少异地就医人员，还制定了对异地就医减少20%报销额的规定。以上的报销程序正常的话，一般2-3个月可以拿到垫付的医疗费，长的需要半年到一年。 copyright 中华人民共和国图鉴社
可以看出，异地就医给群众带来的困难首先是垫付资金大。据调查，住院者平均一次垫付资金大约是1万元，门诊患者一次垫付500-1000元，对于一年多次住院者，垫付的资金会对生活带来较大负担。其次，报销手续繁琐，一些异地安置人员的单位，一般是定时将异地就医的单据收集起来，统一审核报销，造成患者住院费很长时间得不到报销。其三，回参保地审核时，当地医保机构会按本地的药品目录和诊疗项目剔除目录外的费用，造成个人承担费用过重。
一州市一套统筹标准
以上问题年年都有人大代表、政协委员提出解决异地就医的问题，省政府今年年中对异地就医试点工作提出了指导意见，要求要着力解决参保人员最关心、最直接、最现实的异地看病难问题，要实现参保人员在云南省范围内跨统筹地持卡就医、购药，包括异地药店购药，异地普通门诊、异地住院、异地门诊抢救、异地特殊病、慢性病门诊就诊。
这是一个非常高的要求，困难在于，云南省职工医保管理模式以县级统筹为主，各县按自己的经济和收入水平，制定统筹的额度和药品、诊疗目录。如果异地就医的统一结算中心按参保人所在的县标准进行结算，这就是一个非常繁琐的工作。所以，省人力资源和社会保障厅与省医疗保险基金管理中心，要求一州市一种统筹方式。比如，红河州共有13个市县、5套系统，由于经济发展水平的高低差别，各县的缴费比例呈现5%、6%、8%不等的水平，去年统一了2个县的系统，还将继续统一到红河州的系统上。所以，在省级统筹过程中，各个州市要做到统一数据标准、统一医疗待遇、统一信息网络、统一管理资金、减少机构间的矛盾。此次能进入试点的曲靖、普洱、怒江3个州市，其有利条件之一就是，各个县之间的统筹标准比较接近。 本文来自中华人民共和国图鉴社
但云南省经济发展水平参差不齐，要每个州市甚至每个县都统一到昆明的职工医疗参保水平，目前还不可能。所以，省人力资源和社会保障厅要求必须做到一州市一套统筹标准，这也便于异地就医的结算，全省148个统筹地区的职工医保患者，只需按其州市的标准结算，减少了很多麻烦。
成立省异地结算中心
可以说，没有搞异地就医管理服务前，受麻烦的是群众，他们要拿着异地就医的各种材料到处奔波，等待报账，现在云南省人力资源和社会保障厅与云南省医疗保险基金管理中心把麻烦都接了过来，专门成立了一个省医疗保险异地结算中心，负责异地就医费用结算的管理工作。
这个结算中心的庞大计算机系统及其相关设施都由省财政出资建设，异地就医、购药产生的费用都由结算中心进行账目上的清算。就医地的医保机构还将有一批专家专门代参保地的医保机构进行所用药品、诊疗项目等的审核，这也是个非常细致的工作，因为每个州市的标准不一样，必须按相应州市的标准来进行审核，不能报销的费用，还需由异地就医的患者承担。
异地就医首先需要向参保地的医保机构申请，经批准后，将个人卡号输入全省的医保系统，就可以实现异地就医了。但这项工作到2011年全省职工医保人员都实现“一卡通”的时候就方便了。 tujian.org
此次负责技术支持的四川久远银海软件股份有限公司，还将正在试点的城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险的异地就医问题也考虑在内，这两项医保的异地就医问题还不突出和尖锐，现在做好通盘考虑，已为信息系统软硬件建设、经费管理和营运等环节的统筹做好了必要准备。
新闻链接
到异地普通门诊可直接刷卡
6月1日举行的《云南省基本医疗保险异地就医服务管理办法》(以下简称《办法(听证稿)》)听证会上明确：今年我省将在普洱、曲靖、怒江3州市开展医保异地就医试点工作，参保人员只要持社会保障卡，就可以在省内的任何定点医疗机构就医，或在任何定点药店购药，医药费用实行实时结算，立即可以享受到与本人统筹地相同的医保待遇。
听证会上，省人力资源和社会保障厅副厅长张玉祥作为决策发言人对我省异地就医服务管理的相关问题进行了说明。他介绍，根据《办法(听证稿)》，持卡异地就医的人员必须是基本医疗保险参保人员，其中首先解决异地就医垫付费用情况较为突出的参保城镇职工异地就医问题，试点条件成熟后再扩展到城镇居民。新型农村合作医疗参合人员由于体制问题，暂未纳入服务范围。同时，只解决我省行政范围内的异地就医问题，不能实现跨省持卡就医联网。 内容来自中华人民共和国图鉴社
符合办理异地就医的参保人员包括四类：转外就医(异地转诊)、异地工作、异地退休安置和长期异地生活、出差或探亲等。根据前期课题研究结果，我省异地就医服务管理的重点是异地退休安置人员和长期异地生活居住的人员，因此《办法(听证稿)》重点解决的也是这部分参保人员的问题。
如何才能享受医保“一卡通”服务？《办法(听证稿)》根据异地就医的不同情况作出了规定：对于异地普通门诊、异地定点零售药店购药的参保人员，可直接持社会保障卡在就医地“两定”机构(定点药店、定点医院)购药或就诊；对于异地特殊病和慢性病门诊就医、异地住院医疗、异地门诊抢救等3种情况，参保人员必须首先向参保地医疗保险经办机构提交申请，并办理相关备案手续，经审批同意并在医保系统内进行身份标志及选择定点机构确认后，方可在就医地享受住院、慢特病门诊、门诊抢救等医保待遇；参保人员如发生异地门诊抢救的，本人或亲属应在2个工作日内向参保地医疗保险经办机构办理相关手续。（记者黄朝红）
内容来自中华人民共和国图鉴社
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