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检验医师：在临床与实验室间“架桥” |
2009-07-28 |
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□本报记者王丹杨秋兰□
“一个高质量的检验结果的产生，有实验室一半功劳，也有临床医护人员一半功劳；然而一旦出现问题，究其责任，更多在于检验医师。”在日前召开的第四届中国检验医师大会暨检验与临床高峰论坛上，中国检验医师协会会长丛玉隆教授指出，随着医学科技和检验设备的更新、发展，检验医师工作范围不应局限于检验样品本身，而应扩展至检验分析前、中、后的整个过程，把有限的实验数据转变为高效的诊断信息，更多、更直接地参与临床的诊断和治疗。
60%以上实验误差发生在分析前
早在1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13.3%和18.5%。2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%。
“10年间，虽然医学科技不断发展，但检验误差发生率几乎没有改善。60%以上的误差在检验还没有开始前就发生了，这也从另一个角度证明了检验医师与临床医师加强沟通的必要性。”丛玉隆说。
据介绍，所谓分析前是指从采集标本前的准备到实验室检测前的一系列处理过程，包括患者准备、真空管的选择、样本采集、样本贴号、样本运送、样本交接、样本处理及样本保存等环节。 中华人民共和国图鉴社
以患者准备环节为例，药物对于检验结果的影响不容忽视。丛玉隆曾对大剂量青霉素注射对于化学检测尿蛋白的影响进行了分析，结果发现，对尿蛋白为“ ”的患者分别注射240万单位、320万单位、480万单位青霉素30分钟后，所有患者尿蛋白均显示假阴性；而1小时后，仅有部分患者检测显示“ ”；5小时后所有患者尿蛋白检测结果才可恢复到给药前“ ”水平。不仅如此，咖啡因、酒精、维生素C、烟草成分等都会使血糖、尿酸、醛固酮等血浆检验指标升高或降低。
虽然分析前检验过程对于最后检验结果至关重要，但丛玉隆坦言，上述环节的规范操作显然没有引起医生、护士的重视。有统计显示，造成检验前误差的主要因素包括采集标本不规范（占6%~8%）、采集时间不对（占2.2%）、标本收集后未及时送检（占22.2%）、标本不合格（占2.3%）等。因此，丛玉隆强调，在临床诊疗过程中，检验医师应指导或协助医护人员关注患者自身特点，包括主动询问患者饮食习惯、药物使用情况等，同时，对检验申请、患者识别等标本采集的整个过程给予指导、培训、答疑和咨询。
应参与制定检验项目优化组合
近期，《临床生物化学年报》刊登了一篇题为《肺栓塞诊断过程中检验项目合理使用》的文章。其中，意大利学者对1家年住院27000名患者的综合医院1年间的出院数据进行的分析显示，对肺栓塞患者采取的检验项目共4385项，而其中不合理的检验项目占21.7%，人均检测费用为31.20欧元。文章将不合理检查定义为“基于先前未见异常的检验项目以及住院期间没有临床症状恶化证据而继续开展的检验项目；超范围开展的，不再进行调查的检查项目”。 中华人民共和国图鉴社
北京大学循证医学中心副主任詹思延教授表示，如此高比例的不恰当检测项目在临床诊治中并不是个例。据介绍，《美国医学协会期刊》曾刊登一篇文章，对1966年~1997年发表的共计4039篇文章进行系统回顾性分析指出，在临床诊疗过程中，不合理开展的检验项目比例为4.5%～95%。此外，有统计显示，加拿大成人高密度脂蛋白、血钠等8个检验项目的重复化验年花费高达1390万美元～3590万美元。
丛玉隆表示，部分医师为了自身利益或缺乏临床检验知识而对患者采取拉网式检查，也已成为我国临床诊疗过程中的普遍现象。如肝功能检查，一般几个关键指标便能反映问题，但很多医师往往选择“生化20项”。因此，这就要求检验医师针对不同的检验仪器、设备、项目向临床科室组织开展多种形式的专题座谈，建立和临床医师联合查访机制，多与临床医师沟通协商。一方面，可以根据实验项目的方法学研究、临床意义与临床医师共同制定有效、合理、经济的检验项目组合、指标“参考范围”、“危机报告值”等；另一方面，还可以通过和临床医师交流和沟通，了解临床医师对医学检验的潜在要求。
要提供有价值的判断信息
天津某医院重症监护病房的一位多发伤患者在入院后第二天突发呼吸困难、心前区疼痛，临床医师随即为患者检查心肌酶，结果显示急性心肌梗死的特异性指标——肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）显著增高，临床医师根据检验结果判断患者疑似心肌梗死。然而，检验医师在全面分析患者症状及检验结果后提出，CK-MB的结果会受到测定方法的影响造成假阳性；而患者严重创伤后，其肌肉损伤也可能造成CK升高。因此，判断创伤患者是否有心肌损伤应再结合CK-MB与CK比值判定。另外，还要结合患者的临床表现、体征及心电图等变化综合判断，同时动态监测心肌损伤的特异性指标肌钙蛋白，以免漏诊或误诊。最终，通过临床医师与检验医师的及时沟通，选择相应的指标监测，患者得到了确诊和有效治疗，排除了心肌梗死的判断。 中华人民共和国图鉴社
“这个事例很好地证明了检验医师和临床医师沟通的重要性。”丛玉隆说，近年来，检验仪器逐步实现了自动化、半自动化或微机化，先进的实验技术与仪器在国内逐步普及，不仅提高了实验结果的精确性和准确性，还为临床提供了许多新的指标。然而，如何从临床获得患者资料、病情变化、治疗方案，保证分析后的质量评估，并对临床的诊治工作提出建议；如何将这些方法的原理、临床意义介绍给医护人员，使之能够合理地选择试验、正确地分析试验结果用于诊断和治疗是检验医学的重要内容，也是检验医师的工作职责。现代检验医学的理念已经突破了过去检验人员只对标本负责的局限，检验医师所担负的责任已从单纯提供数据向提供有价值的判断信息转变。
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